Cổ trướng là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Cổ trướng là gì?

Cổ trướng (tiếng Anh: ascites) là hiện tượng tích tụ dịch bất thường trong khoang phúc mạc – khoảng không gian giữa hai lá màng bụng bao quanh các cơ quan trong ổ bụng. Đây là một tình trạng bệnh lý không phải là bệnh riêng biệt mà là biểu hiện của các bệnh nền nghiêm trọng, phổ biến nhất là xơ gan.

Dịch trong khoang phúc mạc ở người bình thường chỉ có một lượng rất nhỏ, khoảng 5–20 mL, giúp bôi trơn và giảm ma sát giữa các cơ quan nội tạng khi cử động. Khi lượng dịch này tăng vượt mức sinh lý và không được tái hấp thu hiệu quả, cổ trướng xuất hiện. Có thể xác định cổ trướng khi thể tích dịch trong ổ bụng vượt quá 150–200 mL, và biểu hiện rõ rệt khi lượng dịch trên 1.000 mL.

Theo thống kê, có khoảng 50% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển cổ trướng trong vòng 10 năm kể từ khi được chẩn đoán. Đây cũng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh gan mất bù. Ngoài xơ gan, cổ trướng còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như ung thư ổ bụng, suy tim, hoặc lao màng bụng, nhưng cơ chế bệnh sinh và tiên lượng rất khác nhau.

Nguyên nhân chính gây cổ trướng

Khoảng 80% trường hợp cổ trướng xuất phát từ xơ gan. Quá trình xơ hóa làm thay đổi cấu trúc gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và làm giảm khả năng xử lý natri, từ đó gây tích tụ dịch. Các nguyên nhân còn lại thuộc nhóm không do xơ gan, cần phân biệt rõ để có hướng điều trị phù hợp.

Các nguyên nhân không do xơ gan có thể chia thành 4 nhóm chính:

• Ung thư ổ bụng: Bao gồm ung thư buồng trứng, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, di căn phúc mạc. Cổ trướng do ung thư thường có màu máu, chứa nhiều tế bào ác tính.
• Suy tim: Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống gây ứ trệ máu trong gan, từ đó dẫn đến cổ trướng kèm theo phù hai chân và gan to.
• Viêm tụy mạn tính: Dịch tụ tụy có thể rò rỉ vào khoang bụng, tạo thành cổ trướng có nồng độ amylase cao.
• Tình trạng toàn thân khác: Hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng nặng, lao màng bụng.

Dưới đây là bảng tóm tắt một số nguyên nhân thường gặp và đặc điểm dịch cổ trướng liên quan:

Nguyên nhân	Đặc điểm dịch	SAAG
Xơ gan	Trong, ít tế bào, giàu albumin	≥ 1.1 g/dL
Ung thư	Vàng đục hoặc máu, giàu tế bào	< 1.1 g/dL
Lao màng bụng	Đục, lympho chiếm ưu thế	< 1.1 g/dL
Suy tim	Trong, ít tế bào	≥ 1.1 g/dL

Cơ chế bệnh sinh

Cổ trướng hình thành qua một chuỗi cơ chế bệnh lý phức tạp. Ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa là yếu tố khởi đầu quan trọng. Sự gia tăng áp lực trong hệ thống cửa dẫn đến sự giãn mạch tạng và giảm thể tích máu hiệu dụng lưu thông.

Cơ thể phản ứng với tình trạng này bằng cách kích hoạt các hệ thống điều hòa nội môi, bao gồm hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), và hormone chống bài niệu (ADH). Hệ quả là tái hấp thu nước và natri tại thận tăng lên, gây giữ nước toàn thân, trong đó phần lớn bị đẩy vào khoang bụng tạo thành cổ trướng.

Cơ chế hình thành cổ trướng trong xơ gan có thể tóm gọn theo mô hình sau:

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa → giãn mạch tạng → giảm thể tích máu hiệu dụng
• Kích hoạt RAAS, giao cảm, ADH → giữ nước và natri
• Quá tải thể tích → tăng áp lực mao mạch phúc mạc → rò rỉ dịch vào khoang bụng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cổ trướng phụ thuộc vào lượng dịch tích tụ và tốc độ tiến triển. Trong giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không có biểu hiện rõ ràng. Khi dịch tích tụ nhiều, các triệu chứng xuất hiện rõ rệt và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Chướng bụng, cảm giác căng nặng bụng, bụng phình ra không cân đối
• Tăng nhanh vòng eo dù không tăng cân
• Khó thở, đặc biệt khi nằm ngửa do dịch chèn ép cơ hoành
• Chán ăn, nhanh no, buồn nôn do dạ dày bị ép
• Phù chân, mệt mỏi, giảm vận động

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu đặc trưng như gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ (fluid wave), hoặc rung thủy chấn. Siêu âm là phương tiện được ưa chuộng để phát hiện cổ trướng ngay cả khi dịch còn ít.

Chẩn đoán

Chẩn đoán cổ trướng dựa vào lâm sàng kết hợp các phương tiện hình ảnh và xét nghiệm dịch cổ trướng. Bước đầu tiên là xác định có dịch trong ổ bụng hay không, sau đó xác định nguyên nhân bằng cách phân tích tính chất dịch.

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu như:

• Dấu hiệu gõ đục di động: thay đổi vị trí gõ đục theo tư thế người bệnh
• Dấu sóng vỗ: truyền sóng dịch qua thành bụng từ một bên sang bên kia
• Phù chân: đi kèm cổ trướng trong xơ gan hoặc suy tim

Siêu âm ổ bụng là phương tiện nhạy và chính xác nhất để phát hiện dịch. Có thể nhận biết dịch cổ trướng từ mức 5–10 mL. Ngoài ra, siêu âm cũng giúp phân biệt cổ trướng tự do với cổ trướng khu trú, xác định nguyên nhân gợi ý như xơ gan, khối u gan, di căn phúc mạc.

Chọc dò dịch cổ trướng (paracentesis) là thủ thuật quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân và loại trừ viêm phúc mạc tự phát (SBP). Mẫu dịch được phân tích các chỉ số:

• Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN)
• Nồng độ protein, albumin, LDH
• Định lượng amylase, glucose, cytology nếu nghi ngờ nguyên nhân không phải xơ gan

Chỉ số SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) rất hữu ích trong phân loại nguyên nhân cổ trướng. Công thức:

$SAAG = \text{Albumin huyết thanh} - \text{Albumin dịch cổ trướng}$

• SAAG ≥ 1.1 g/dL → tăng áp tĩnh mạch cửa → xơ gan, suy tim
• SAAG < 1.1 g/dL → nguyên nhân không do tăng áp cửa như ung thư, lao, viêm tụy

Phân loại cổ trướng

Việc phân loại cổ trướng theo đáp ứng điều trị giúp hướng dẫn kế hoạch điều trị hợp lý và tiên lượng bệnh nhân:

• Cổ trướng đáp ứng: cải thiện với điều trị nội khoa ban đầu (hạn muối, lợi tiểu)
• Cổ trướng tái phát: xuất hiện lại sau khi đã điều trị thành công, thường gặp trong vòng vài tuần
• Cổ trướng kháng trị: không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu

Cổ trướng kháng trị thường gặp ở giai đoạn cuối của xơ gan, tiên lượng xấu, là chỉ định xem xét can thiệp xâm lấn như đặt shunt TIPS hoặc ghép gan.

Điều trị

Điều trị cổ trướng bao gồm điều trị nguyên nhân nền (xơ gan, ung thư, suy tim), kết hợp các biện pháp kiểm soát dịch tích tụ. Trong xơ gan, mục tiêu chính là làm giảm áp cửa và hạn chế giữ natri.

1. Hạn chế natri: Là biện pháp nền tảng. Người bệnh cần giới hạn lượng muối nạp vào < 2 g/ngày (~5 g muối ăn). Tránh thức ăn mặn, nước mắm, thực phẩm chế biến sẵn.

2. Dùng thuốc lợi tiểu: Thường phối hợp spironolactone và furosemide theo tỷ lệ 100:40 mg để cân bằng kali. Tăng liều dần mỗi 3–5 ngày nếu không đáp ứng, tối đa 400 mg spironolactone và 160 mg furosemide mỗi ngày.

3. Chọc tháo dịch (paracentesis lượng lớn): Dùng trong cổ trướng căng gây khó chịu hoặc kháng trị. Mỗi lần có thể rút 5–10 L dịch. Phải phối hợp truyền albumin để phòng biến chứng giảm thể tích tuần hoàn. Liều khuyến nghị:

• $6-8 \, g \, \text{albumin}/L \, \text{dịch rút}$

4. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): Tạo luồng thông giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan giúp giảm áp cửa. TIPS hiệu quả với cổ trướng kháng trị nhưng có nguy cơ gây bệnh não gan.

5. Ghép gan: Lựa chọn cuối cùng, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan Child C. Ghép gan giúp loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân và điều trị triệt để cổ trướng.

Biến chứng

Cổ trướng nếu không kiểm soát tốt sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, trong đó đáng lo ngại nhất là:

• Viêm phúc mạc tự phát (SBP): Là tình trạng nhiễm khuẩn dịch cổ trướng mà không có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng. Xét nghiệm dịch cho thấy PMN > 250 tế bào/μL. Điều trị bằng cefotaxime hoặc quinolone. Truyền albumin giúp giảm nguy cơ suy thận.
• Hội chứng gan-thận (HRS): Suy thận chức năng xảy ra ở bệnh nhân cổ trướng nặng, không đáp ứng với bù dịch, có tiên lượng rất xấu. Điều trị gồm terlipressin kết hợp albumin, và ghép gan nếu đủ điều kiện.
• Tràn dịch màng phổi do gan: Dịch từ ổ bụng lên khoang màng phổi qua lỗ thông cơ hoành. Gây khó thở kéo dài, thường ở bên phải. Có thể phải dẫn lưu màng phổi nếu tái phát.

Tiên lượng

Tiên lượng cổ trướng phụ thuộc nhiều vào mức độ bệnh gan nền và khả năng đáp ứng điều trị. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù có cổ trướng, tỷ lệ sống sau 1 năm là 85%, sau 2 năm giảm còn khoảng 50%. Nếu đã có cổ trướng kháng trị, tỷ lệ sống sau 6 tháng chỉ khoảng 50%, sau 1 năm giảm dưới 30%.

Việc điều trị chỉ giúp kiểm soát triệu chứng tạm thời. Tiên lượng tốt hơn khi người bệnh được ghép gan kịp thời. Do đó, cổ trướng là chỉ dấu cảnh báo quan trọng cần được theo dõi sát và đánh giá chỉ định ghép gan sớm.

Kết luận

Cổ trướng là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng của nhiều bệnh lý, đặc biệt là xơ gan. Việc nhận diện sớm, đánh giá đúng nguyên nhân và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng. Trong thực hành lâm sàng, cần đặc biệt chú ý đến những trường hợp cổ trướng tái phát hoặc kháng trị vì đây là dấu hiệu cảnh báo tiến triển của suy gan và các biến chứng đe dọa tính mạng.